!!! DYŻUR WAKACYJNY !!!
Zgłaszam moje dziecko na dyżur wakacyjny do przedszkola / oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej w czasie obowiązywania zmienionych warunków pracy placówki
|
Nazwa przedszkola / szkoły podstawowej |
Adres przedszkola / szkoły podstawowej |
|
|
|
|
Imię i nazwisko dziecka |
Numer PESEL dziecka |
|
|
|
|
Podpis matki |
Podpis ojca |
|
|
|
|
Oświadczam, że znane mi są czynniki ryzyka COVID-19 zarówno u dziecka, jego rodziców lub opiekunów, |
|
|
Podpis matki |
Podpis ojca |
|
|
|
|
Oświadczam, że znajduję się w grupie objętej pierwszeństwem przyjęcia dziecka do przedszkola zgodnie
Proszę podać nazwę zakładu pracy oraz zajmowane stanowisko /jeśli dotyczy/.
|
|||
|
Nazwa zakładu pracy |
|
Nazwa zakładu pracy |
|
|
Stanowisko |
|
Stanowisko |
|
|
Podpis matki |
Podpis ojca |
||
|
|
|
||
|
Oświadczam, że jestem osobą pracującą. Informację o zatrudnieniu dokumentuję zaświadczeniem od pracodawcy.
Proszę podać nazwę zakładu pracy oraz zajmowane stanowisko.
|
|||||
|
Nazwa zakładu pracy |
|
Nazwa zakładu pracy |
|
||
|
Stanowisko |
|
Stanowisko |
|
||
|
Podpis matki |
|
Podpis ojca |
|
||
|
|
|
||||
|
Oświadczam, że nie przebywam na urlopie macierzyńskim, rodzicielskim, wychowawczym oraz nie pobieram zasiłku opiekuńczego.
|
|
|
Podpis matki |
Podpis ojca |
|
|
|
Deklaruję, przyprowadzanie dziecka do placówki oraz odbiór dziecka w następujących godzinach
/ można wybrać maksymalnie 4 tygodnie/
|
|
28.06-02.07 |
05-09.07 |
12-16.07 |
19-23.07 |
26-30.07 |
02-06.08 |
09-13.08 |
16-20.08 |
|
Godzina przyprowadzania dziecka |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Godzina odbioru dziecka
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Podpis matki |
Podpis ojca |
|
|
|
Telefony do kontaktu:
Matka dziecka/opiekun prawny: …………………………….
Ojciec dziecka/opiekun prawny:……………………………….
Osoby uprawnione do odbioru dziecka:
|
Lp. |
Imię i nazwisko
|
Numer dowodu |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
Podpis matki |
Podpis ojca |
|
|
|
