!!! DYŻUR WAKACYJNY !!!

0001

0002

Zgłaszam moje dziecko na dyżur wakacyjny do przedszkola / oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej w czasie obowiązywania zmienionych warunków pracy placówki

 

Nazwa  przedszkola / szkoły podstawowej
z oddziałami przedszkolnymi

Adres przedszkola / szkoły podstawowej
z oddziałami przedszkolnymi

 

 

 

Imię i nazwisko dziecka

 

Numer PESEL dziecka

 

 

 

Podpis matki

 

Podpis ojca

 

 

 

 

 

Oświadczam, że znane mi są czynniki ryzyka COVID-19 zarówno u dziecka, jego rodziców lub opiekunów,
jak i innych domowników oraz przyjmuję pełną odpowiedzialność za podjętą decyzję związaną z udziałem dziecka w zajęciach, jak i dowożeniem dziecka do przedszkola / szkoły podstawowej z oddziałami przedszkolnymi.

Podpis matki

Podpis ojca

 

 

 

 

               

Oświadczam, że znajduję się w grupie objętej pierwszeństwem przyjęcia dziecka do przedszkola zgodnie
z wytycznymi MEN, tj. jestem pracownikiem
systemu ochrony zdrowia, służb mundurowych, handlu lub przedsiębiorstwa produkcyjnego, realizującego zadania związane z zapobieganiem, przeciwdziałaniem
i zwalczaniem COVID-19.

 

Proszę podać nazwę zakładu pracy oraz zajmowane stanowisko /jeśli dotyczy/.

 

Nazwa zakładu pracy

 

Nazwa zakładu pracy

 

Stanowisko

 

Stanowisko

 

 

Podpis matki

 

Podpis ojca

 

 

 

 

Oświadczam, że jestem osobą pracującą. Informację o zatrudnieniu dokumentuję zaświadczeniem od pracodawcy.

 

Proszę podać nazwę zakładu pracy oraz zajmowane stanowisko.

 

Nazwa zakładu pracy

 

Nazwa zakładu pracy

 

Stanowisko

 

Stanowisko

 

 

Podpis matki

 

 

Podpis ojca

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że nie przebywam na urlopie macierzyńskim, rodzicielskim, wychowawczym oraz nie pobieram zasiłku opiekuńczego.

 

Podpis matki

Podpis ojca

 

 

 

 

 

 

Deklaruję, przyprowadzanie dziecka do placówki oraz odbiór dziecka w następujących godzinach

/ można wybrać maksymalnie 4 tygodnie/

 

 

28.06-02.07

05-09.07

12-16.07

19-23.07

26-30.07

02-06.08

09-13.08

16-20.08

Godzina przyprowadzania dziecka

 

 

 

 

 

 

 

 

Godzina odbioru

dziecka

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Podpis matki

Podpis ojca

 

 

 

 

 

 

 

Telefony do kontaktu:

Matka dziecka/opiekun prawny: …………………………….

Ojciec dziecka/opiekun prawny:……………………………….

Osoby uprawnione do odbioru dziecka:

Lp.

Imię i nazwisko

 

Numer dowodu

1.

 

 

 

2.

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

Podpis matki

Podpis ojca