DYŻUR WAKACYJNY
Szanowni Rodzice od dnia 01.02.2023 r. do dnia 10.02.2023 r. przyjmujemy karty zgłoszenia na dyżur wakacyjny wraz z zaświadczeniem od pracodawcy o zatrudnieniu. Przypominamy, że na dyżur wakacyjny przyjmowane będą wyłącznie dzieci rodziców pracujących i nie mogących zapewnić dziecku opieki.
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA DYŻUR WAKACYJNY
do przedszkola publicznego/ oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej w Szczecinie
|
Nazwa przedszkola / szkoły podstawowej |
Adres przedszkola / szkoły podstawowej |
|
|
|
|
Imię i nazwisko dziecka |
Numer PESEL dziecka |
|
|
|
DANE ADRESOWE DZIECKA
|
|
|||
|
Ulica |
|
||
|
Nr budynku |
|
Nr lokalu |
|
|
Kod pocztowy |
|
||
|
Poczta |
|
||
|
Oświadczam, że jestem osobą pracującą. Informację o zatrudnieniu dokumentuję zaświadczeniem
Proszę podać nazwę zakładu pracy oraz zajmowane stanowisko.
|
|||||
|
Nazwa zakładu pracy |
|
Nazwa zakładu pracy |
|
||
|
Stanowisko |
|
Stanowisko |
|
||
|
Podpis matki/ opiekunki prawnej |
|
Podpis ojca/ opiekuna prawnego |
|
||
|
|
|
||||
|
Oświadczam, że nie przebywam na urlopie macierzyńskim, rodzicielskim, wychowawczym oraz nie pobieram zasiłku opiekuńczego.
|
|
|
Podpis matki/ opiekunki prawnej |
Podpis ojca/ opiekuna prawnego |
|
|
|
Deklaruję, przyprowadzanie dziecka do placówki oraz odbiór dziecka w następujących godzinach
/ można wybrać maksymalnie 5 tygodni/
|
|
26.06 – 30.06 |
03.07- 07.07 |
10.07 – 14.07 |
17.07 – 21.07 |
24.07 – 28.07 |
31.07 – 04.08 |
07.08 – 11.08 |
||
|
14.08 – 18.08 |
21.08 – 25.08 |
||||||||
|
|
|
||||||||
|
Godzina przyprowadzania dziecka |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Godzina odbioru |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
dziecka |
|||||||||
|
|
Telefony do kontaktu:
Matka dziecka/opiekunka prawna: …………………………….
Ojciec dziecka/opiekun prawny:……………………………….
Osoby uprawnione do odbioru dziecka:
|
Lp. |
Imię i nazwisko
|
Numer dowodu |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
Podpis matki/ opiekunki prawnej |
Podpis ojca/ opiekuna prawnego |
|
|
|
